Inscription mentoré

S’engager dans une démarche sérieuse d’une durée d’un an
Participer à une formation initiale sur le mentorat
Être proactif dans le processus de jumelage avec un mentor
Être attentif et réceptif lors de vos rencontres
Prendre part à deux suivis individuels avec la coordonnatrice du programme
Répondre aux questionnaires d’évaluation au début et à la fin du sur les effets du programme. Vos réponses nous permettront d’améliorer les formations et les suivis offerts d’année en année.

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Vous êtes : *

Omnipraticien.ne en pratique au Québec

Résident.e au Québec de 1re année (RI)

Résident.e au Québec de 2e année (RII) ➀

Résident.e au Québec de 3e année (RIII)

Autre ➁

➀ Quelle est votre date pressentie d’entrée en pratique ? (RII seulement)

➁ Autre, veuillez préciser

Année de naissance

ex : 1997

Autre, veuillez préciser

À quel numéro de téléphone pouvons-nous vous rejoindre ? *

Comment avez-vous entendu parler du programme Mentorat FMOQ ? (Faire un choix) *

Bouche à oreille

Infolettre FMRQ

Infolettre FMOQ

Site Web FMOQ

Kiosque lors d’un évènement

Le Médecin du Québec

Via mon association régionale

Autre veuillez préciser

Autre, veuillez préciser

Pourquoi souhaitez-vous participer à titre de mentoré.e dans le programme Mentorat FMOQ ? *

Vous êtes déjà jumelé à un.e mentor.e ? Inscrivez son nom ici :

Sinon, laissez cet espace vide.

Quels sont les champs de pratique dans lesquels vous aimeriez recevoir du mentorat ? *

Par exemple : hospitalisation, enseignement, CLSC, GMF, etc.

Avez-vous des commentaires ou des questions concernant le programme Mentorat FMOQ ?

Consentement à la conservation de mes informations *

Je permets à la FMOQ de conserver les informations ci-dessous dans le cadre du programme Mentorat.

Je désire un accompagnement en début de pratique médicale au Québec.